尿失禁是指尿液不自主从尿道外口溢出的现象。主要发生于女性,是影响女性生活质量的常见疾病。据最新数据统计,在我国女性中,尿失禁的患病率接近50%,其中约50%为压力性尿失禁。由于女性对排尿异常羞于启齿,尿失禁症状本身不会对患者生命造成威胁,所以长期以来不为患者所重视。多数有轻度及中度尿失禁症状的患者以自我忍耐为主,只有当症状加重到严重影响生活质量和社交活动时,才选择就诊,这就导致了女性压力性尿失禁患者就诊率及治疗率非常低下。随着经济收入和生活水平的不断提高,女性患者有责任提高自己的生活质量,医患双方都很有必要将这种女性常见病、多发病提高到一个新的认识水平。·定义·压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)是指咳嗽、喷嚏、大笑或运动等腹压增高时出现的不自主的尿液自尿道外口漏出。症状表现为咳嗽、喷嘴、大笑等腹压增加时不自主漏尿。通俗的说就是“咳嗽漏尿,不咳不漏”。·发病因素· 1、年龄:随着年龄增长,女性的压力性尿失禁患病率逐渐增高,高发年龄为45-55岁。年龄与尿失禁的相关性可能与随着年龄的增长而出现的盆底松弛、雌激素减少和尿道括约肌退行性变等有关。但老年女性压力性尿失禁的发生率趋缓,可能与其生活方式改变(如日常活动减少等)有关。 2、生育:生育胎次、生育年龄、生产方式、出生婴儿大小与产后压力性尿失禁的发生有显著相关性。生育胎次越多,尿失禁的发生率越高;生育年龄过大者,尿失禁的发生可能性较大;经阴道分娩者较剖宫产者更易发生尿失禁;剖宫产者比未生育者发生尿失禁危险性要大;出生婴儿体重大于4000 克的母亲发生尿失禁的可能性明显升高。3、盆腔脏器脱垂:盆腔脏器脱垂(pelvic organ prolapse,POP) 和压力性尿失禁严重影响中老年妇女的健康和生活质量,两者常伴随存在,紧密相关。盆腔脏器脱垂患者盆底支持组织平滑肌纤维变细、排列紊乱、结缔组织纤维化和肌纤维萎缩可能与压力性尿失禁的发生有关。4、肥胖:肥胖女性发生压力性尿失禁的机率显著增高;减肥可降低尿失禁的发生率。5、遗传:压力性尿失禁患者的患病率与其直系亲属的患病率有明确的相关性。6、其它可能因素,如雌激素缺乏、子宫切除史、高强度体育锻炼等。
压力性尿失禁的诊断主要依据主观症状和客观检查。诊断内容主要包括确定诊断和程度诊断。(一)确定诊断 目的:确定有无压力性尿失禁。主要依据:病史及体格检查。 1、病史:有与喷嚏、咳嗽、大笑、运动等腹压增加有关的漏尿症状,即“咳嗽漏尿、不咳不漏”。 2、体格检查:一般情况检查,包括认知能力、身体活动能力、协调能力检查;相关神经系统检查,包括下肢肌力、会阴部感觉、肛门括约肌张力检查等;专科检查应包括外阴部有无感染、盆腔脏器有无脱垂及程度、压力诱发试验、尿常规检查,疑有感染者行尿细菌学培养;辅助检查应包括尿流率及残余尿测定,当压力性尿失禁伴有排尿困难或尿频、尿急等膀胱过度活动症时,需行尿动力学检查,明确膀胱尿道功能状态;记录连续72小时排尿日记,ICI-Q-SF评分辅助评价尿失禁症状的严重程度。3、确定诊断的同时,还需排除其它疾病。如患者同时有尿频、尿急、尿痛、夜尿增多、血尿等排尿症状,应考虑可能并存膀胱过度活动症、泌尿生殖系感染、间质性膀胱炎等;如患者同时有排尿困难,应考虑膀胱颈梗阻或膀胱逼尿肌收缩乏力的可能;盆底器官有无脱垂也需同时检查及确诊。(二)程度诊断目的:确定压力性尿失禁的程度,为选择治疗方法提供依据。1、根据临床症状判断 轻度:一般活动及夜间无尿失禁发生,腹压增加时偶发尿失禁,不需佩戴尿垫,不影响患者的生活及社交活动; 中度:腹压增加及起立活动时,有频繁的尿失禁,需要佩戴尿垫,影响患者的生活及社交活动; 重度:起立活动或卧位体位变化时即有尿失禁,严重影响患者的生活及社交活动。 2、根据尿垫试验判断 佩戴干燥的预称重尿垫,1小时后测量尿垫重量: 增重小于1克为轻度; 增重在1克到10克之间为中度; 增重在10克到50克之间为重度; 增重大于50克为极重度。
(一)非手术治疗1、控制体重:肥胖是女性压力尿失禁的明确危险因素,减轻体重可改善尿失禁的症状;2、盆底肌训练:通过自主的、反复的盆底肌肉群的收缩和舒张,增强盆底肌张力,增加尿道阻力,达到预防和治疗尿失禁的目的。此方法简便、易行、有效,适用于各种类型的压力性尿失禁。必须要使盆底肌达到相当的训练量才有效。3、生物反馈:借助置于阴道或直肠内的电子生物反馈治疗仪,监视盆底肌肉的肌电活动,并将这些信息转换为视觉和听觉信号反馈给患者,指导患者进行正确的、自主的盆底肌肉训练,并形成条件反射。与单纯盆底肌训练相比,生物反馈更为直观和易于掌握,短期内疗效优于单纯盆底肌训练。4、药物治疗:增加尿道收缩力,提高尿道关闭功能,减少漏尿。常用药物: 度洛西汀、盐酸米多君、雌激素(阴道局部用药)。药物治疗多在4周内起效,需维持治疗至少3个月,结合盆底肌训练可获得更好的疗效。(二)手术治疗当保守治疗或药物治疗不满意时,应考虑手术治疗。压力性尿失禁手术治疗的主要适应证包括:1、非手术治疗不能坚持或效果不佳的患者。2、中重度压力性尿失禁,严重影响生活质量的患者。3、生活质量要求较高的患者。4、伴有盆腔脏器脱垂需行盆底重建的患者。行手术治疗前患者须知:1、压力性尿失禁本身只影响患者的生活质量,并不致命。2、术前需行尿流率及残余尿测定,以评估膀胱和尿道功能;必要时应行尿动力学检查,以避免因膀胱尿道功能障碍导致手术疗效欠佳。3、一般按照疗效好、并发症少及手术费用低的原则来选择手术方式;同等条件下,尽量选择创伤小的术式。4、术后坚持盆底肌训练和保持体型非常重要。目前治疗压力性尿失禁的手术方式主要有耻骨后尿道中段无张力悬吊术(TVT)和经闭孔尿道中段无张力悬吊术(TVT-O)。两种术式均为微创手术,有如下优势:手术时间短(1小时之内),创伤小,术中出血少,并发症少;一般术后第二天即可下地活动,平均住院3-5天;术后近期及远期尿失禁症状缓解率达90%以上,疗效显著。我科近期通过引进人才及先进技术,在上述手术基础上,已经成功开展单切口抗压力性尿失禁手术,包括TVT-S和Ajust。2011-2014年,笔者成功行单切口吊带术累计100余例,技术熟练,经验丰富,术后尿失禁缓解率高达95%。尤其是Ajust术式,目前在国内居于领先水平,使得手术治疗更加微创、疗效更加显著。
五、预防(一)普及教育 压力性尿失禁是中老年女性的一种常见疾病。首先,医务人员应逐步提高自身对该疾病的认识及诊治水平,并广泛开展健康宣教活动,使公众认识并了解这是一种可以预防和治疗的疾病,便于对该疾病做到早预防、早发现、早治疗。(二)避免危险因素 直系亲属中有尿失禁发生的患者应提高警惕,减少危险因素的接触机会;肥胖者应控制体重;避免高强度体力活动;纠正便秘,避免长期腹压增高;选择性剖宫产可降低产后尿失禁的发生率。(三)盆底肌训练通过自主的、反复的盆底肌肉群的收缩和舒张,增强盆底肌张力,恢复盆底肌功能,增强尿道阻力,达到预防和治疗尿失禁的目的。特别是产后及妊娠期间进行有效的盆底肌训练,可有效降低压力性尿失禁的发生率和严重程度。可参照如下方法实施:持续收缩盆底肌(提肛运动)2-6秒,松弛休息2-6秒,如此反复10-15次为一组。每天训练3-8 组,持续8周以上。盆底肌训练可结合生物反馈进行,在专业人员指导下可获得更好的疗效。借助电子生物反馈治疗仪,可指导患者进行正确、有效、自主的盆底肌肉训练,患者可更直观地观察到收缩的效果,掌握收缩强度,并形成条件反射。